Preencha a ficha abaixo corretamente, todas as informações devem ser coincidentes com os documentos que deverão ser apresentados no ato da internação, pois em casos obstétricos, o registro da internação servirá de base para o registro da criança no cartório de registro civil. 
 
 
Data Provável da Internação
 

Nome da paciente:

Nome do pai:

Nome do mãe:

Convênio

      Plano      

Matrícula
Data de Nascimento  Sexo   Estado Cívil
 R.G.      Profissão
 CIC:
Endereço Residencial
 Bairro   Cidade  UF
CEP  Telefones      

Médico

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Evento        Qual?
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